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Text File  |  1993-01-06  |  3KB  |  105 lines
  1. #5003
  2. @001 State the name of the declarant:
  3. @002 State Dr.'s name (terminal diagnosis only)
  4. @003 State Dr.'s City, State of office (terminal only)                          
  5. #end control section
  6. #5003
  7. /* California living will*/
  8.  
  9.  
  10. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY CALIFORNIA
  11. HEALTH AND SAFETY CODE SECTION 7187
  12.  
  13.  
  14.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  15.  
  16.  
  17.  
  18. Directive made this _________________ day of ___________. 
  19.  
  20. I, @001, being of sound mind, willfully and voluntarily make known
  21. my desire that my life shall not be artificially prolonged under 
  22.  
  23. the circumstances set forth below, do hereby declare:
  24.  
  25.  
  26. 1. If at any time I should have an incurable injury, disease,
  27.  
  28. or illness certified to be a terminal condition by two 
  29.  
  30. physicians, and where the application of life-sustaining
  31.  
  32. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  33.  
  34. of my death and where my physician determines that my death
  35.  
  36. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  37.  
  38. utilized, I direct that such procedures be withheld or
  39.  
  40. withdrawn, and that I be permitted to die naturally,
  41.  
  42.  
  43. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  44.  
  45. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  46.  
  47. that this directive shall be honored by my family and 
  48.  
  49. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse
  50.  
  51. medical or surgical treatment and accept the consequences from 
  52.  
  53. such refusal.
  54.  
  55.  
  56. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is 
  57.  
  58. known to my physician, this directive shall have no force or 
  59.  
  60. effect during the course of my pregnancy.
  61.  
  62.  
  63. 4. I have been diagnosed and notified at least 14 days ago as
  64.  
  65. having a terminal condition by @002, M.D. whose address is @003.
  66.  
  67.  
  68. I understand that if I have not filed in the physicians name and
  69.  
  70. address, it shall be presumed that I did not have a terminal 
  71.  
  72. condition when I made out this directive.
  73.  
  74.  
  75. 5. This directive shall have no force and effect five years 
  76.  
  77. from the date filled in above.
  78.  
  79.  
  80. 6. I understand the full import of this directive and I am 
  81.  
  82. emotionally and mentally competent to make this directive.
  83.  
  84.  
  85.  
  86.  
  87. _________________________________________________
  88.  
  89. @001
  90.  
  91.  
  92.     The declarant has been personally known to me and
  93.  
  94. I believe him or her to be of sound mind.
  95.  
  96.  
  97.  
  98.  
  99. Witness       __________________________________________________
  100.  
  101.  
  102.  
  103.  
  104. Witness       __________________________________________________
  105.